因间歇性呕血、黑便而发现此早期癌症？医生:很容易漏诊
难得但是很重要！
食管胃底静脉曲张出血是肝硬化患者上消化道出血的主要原因。食管胃静脉曲张治疗中的高风险导致操作者关注静脉曲张本身和可疑出血点，从而导致早期癌症的漏诊。
希望通过今天这个案例的分享，当你在临床上遇到食道胃底静脉曲张的时候，千万不要错过这种癌症！
病例资料
主诉
一名65岁的男性患者因“间歇性呕血和黑便1周”而入院。
既往史
该患者有1年酒精性肝硬化史。高血压病史10年以上，药物治疗后控制良好；饮酒20年，相当于50g/d的酒精。
诊疗经过
患者1周前呕血，无明显诱因，呈暗红色，含血块，共1次，约200ml，伴有头晕心悸，少量解决焦油状大便。无发热、胃酸反流、烧心、头痛、胸闷。
2018年1月29日，到当地人民医院就诊，发现大便潜血阳性；腹部超声显示肝硬化、脾肿大、胆囊壁水肿、门静脉和脾静脉增宽；胃镜检查显示食管静脉曲张和浅表性胃炎。没有进行止血治疗，患者病情逐渐好转，出血自动停止，大便变黄，然后转到我科进行食管静脉内镜治疗。
我院胃镜显示食管距切牙24cm，不规则片状红色区域覆盖有白色角质化，大小约2.0cm1.5cm(图1A)。从食道的门牙下方20厘米处可以看到几条蜿蜒的静脉曲张，下端有肿瘤样扩张，发红()，没有糜烂或溃疡(图1B)。
内镜诊断：的食管胃底静脉曲张[Lesm-i，D1.5，RF(1)]；食管0-IIb病变(早期癌？)。活检后病理显示食管高级别上皮内瘤变。
临床诊断：肝硬化(儿童乙级)；食管胃静脉曲张(严重)；早期食管癌。
因为胸外科肝功能差，不建议手术治疗，患者转内镜治疗。为了减少食管和胃静脉曲张对早期癌症手术的影响，我们首先采用胃静脉曲张组织粘合剂注射和食管静脉曲张结扎术进行治疗(图1C-D)。
一个月后，患者因早期食管癌接受内镜黏膜剥离术而入院。
胃镜所见：胃底静脉曲张较以前减少，出现“吐胶”和排胶时溃疡，食管下段有残余静脉曲张，中间肿瘤病变基本消失(图E)。放大内镜检查，病变区域为暗褐色，食管乳头毛细血管袢为B1型，肿瘤浸润深度为浅表上皮层(M1)(图1F)。
治疗过程：双刀在离病灶边缘5毫米处做了标记。将隆起的病变粘膜下注射，切割边缘，并进行粘膜下剥离。术中多次出血，止血钳止血，反复电凝止血。此外，观察到严重的粘连，这使得解剖困难。约1小时后，病变被完全切开，病变大小为24mm13mm(图1G)。
术后病理回报：.鳞状上皮高级别上皮内瘤变免疫组织化学：P53，CK，ki-67(30%)，基底和侧缘未发现病变(图1F)。术后4天，患者出院，无出血和穿孔并发症。复查一年半，未见肿瘤复发。
图1 A:中食道(距门牙24-26cm)5-6点可见，对侧有片状发红、静脉曲张；B:()食管下段可见地龙静脉曲张、发红；C:食管静脉曲张结扎术；d:注射组织粘合剂治疗胃静脉曲张；E:胃镜检查显示早期癌旁静脉曲张消失；f:扩大内镜观察，IPCL扩大而曲折；G:G:ESD后的病理恢复图；手术后，他唱歌
食管癌的早期发现、早期诊断和早期治疗是降低死亡率和提高生存率的主要策略。
病例讨论较厚的继发性食管静脉曲张和粘膜表面的充血和糜烂容易掩盖病变；由于食管静脉曲张治疗的高风险性，操作者更注重静脉曲张和可疑出血点，而忽略了对粘膜病变的观察。在这种情况下，仅在短时间内多次胃镜检查就发现了隐藏的癌灶，提示临床医生在食管静脉曲张的内镜诊疗过程中应加强早期癌筛查意识，让患者从中受益。
肝硬化合并早期食管癌常因肝功能不良而并发吻合口瘘、乳糜胸、肝衰竭，是手术切除的高危人群。
近年来，内镜微创治疗不仅具有与传统手术相同的疗效，而且具有微创、安全、成本低、术后生活质量高等优点，逐渐成为早期癌症治疗的主力军[2，3]。目前文献报道的方法主要有机械切除和物理化学治疗。前者以内镜黏膜切除术(EMR)、多环结扎黏膜切除术(MBM)和内镜黏膜下剥离术(ESD)为代表，后者包括氩等离子凝固术(APC)、光动力疗法(PDT)和新开发的射频消融术(RFA)。
EMR技术简单、成本低、治疗时间短，是早期食管癌合并食管静脉曲张的早期治疗方法。由于受病灶大小、范围、形态、浸润深度等限制，在一次性完全切除病灶方面，EMR不如ESD[4]。国内外有学者尝试利用ESD手术最大化切口边缘阴性率，实现早期癌症的根治性切除。与无静脉曲张的早期癌症患者相比，虽然存在手术时间延长、出血、穿孔、剥离困难等不利因素，但仍可作为手术经验熟练、设备齐全的中心首选[5]。目前很少使用物理化学疗法。考虑到这种方法容易损伤病变组织，使操作者无法根据病理分析进行后续治疗。目前只是作为机械切除的补充[6]。
肝硬化食管静脉曲张和食管癌是不同的疾病，但环境因素和遗传因素都可以参与二者的发生发展。虽然这种伴发癌在临床上很少见，但可能与我们缺乏重视有关，仍需仔细检查，此外，提前结扎食管静脉曲张和ESD治疗是降低手术难度、提高手术安全性的重要策略。
肝硬化伴发食管早期癌临床上少见且较难发现，其原因如下：
[1]di Pietro M，Canto MI，Fitzgerald RC。食管早期腺癌和鳞状细胞癌的内镜治疗：筛选、诊断和治疗[J]。胃肠病学，2018，154(2):421-436。
[2]di Pietro M，Canto MI，Fitzgerald RC。食管早期腺癌和鳞状细胞癌的内镜治疗：筛选、诊断和治疗[J]。胃肠病学，2018，154(2):421-436。
[3]金贾，沙阿总理。引用该论文王志平，王志平，王志平，王志平.Chin Clin肿瘤科，2017，6(5):50。
[4]ciocr LAN M，Chemali M，Lapalus MG，等.食管静脉曲张与早期食管癌：能否进行内镜黏膜切除术(EMR)？[J]。内窥镜检查，2008，40 Suppl 2:E91。
[5]邹，刘锡勇，傅奇，等.内镜黏膜下剥离术治疗浅表食管肿瘤对肝硬化患者是可行的且风险不大[J].Dig Dis Sci，2016，61(12):3565-3571。
[6]王，常，陈CC，等.应用环周射频消融术治疗食管静脉曲张患者早期食管鳞癌的病例系列[J].胃内镜，2017，85(2):322-329。
本文开篇：医学领域的消化性肝病
作者：镜子如人生
本文审核人：杨景德镇市第二人民医院卫生所副主任医师
负责编辑：玛丽
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