堕胎变成堕胎！肥东事件的“罪魁祸首”是谁？
这起原本要保胎，没想到，吃的竟是打胎药！用药失误事故发生在肥东安贞医院不久前。目前医患双方已签订协议，涉案护士已被辞退，资格证书被吊销。
无独有偶，去年9月，萍乡汉和医院的药师误给患者服用避孕药，引起广泛关注！
每一次用药错误背后都是一个受到伤害的家庭。仅在2019年，中国中心组临床安全用药组（INRUD）监测网辐射的全国1024家医院，共上报用药错误报告55929例！
护士是用药安全的第一道防线
还有最后一道屏障！
有研究表明，临床给药差错在护理差错中的发生率高达75.03%90.11%。
工作中，护士操作时要严格执行三查七对，严格遵守操作规程！如果护士不仔细检查，可能会出现用药错误。
每一个流程、每一项制度就像一片瑞士奶酪，里面都存在漏洞。,但如果我们严格执行每一个核心系统，这些安全事故可能不会发生。没有完美的个体，只有完美的体系。“敬畏生命、敬畏职责、敬畏规章”不只是说说而已！
但是避免用药错误，绝不仅仅是靠停职涉事护士便可解决的！
不要把负面事件当成威胁。
而是把它当成一个学习的机会！
《药物不良反应杂志》 主编王育琴曾建议学习“黑匣子思维”在航空业犯的“小”错误。比如出现飞机靠得太近，飞错高度等情况，就要及时上交报告。如果超过10天后提交报告，机组人员将受到处罚。“引用医护人员的话，就是不再把负面事件当成威胁，把它们当成学习的机会。”
我们要对一个事件深入的进行讨论，哪个环节有问题，需要加强，找到防范的办法。
在医疗行业，为了确保所有照顾同一名病人的医护人员分享相同的资料，并能解决任何与他们的治疗有关的潜在问题，医护人员有必要进行专业沟通.就药物而言，这意味着医护人员有必要了解病人的所有用药信息。但药物信息传递不足会导致新处方出现问题或诊疗不当。而药品信息传递问题可能会出现在医疗系统内的任一转移环节，但最容易出现问题的环节往往是医院与初级医疗机构或长期护理院之间，患者入院和出院环节和医院的不同科室之间。
药品信息频繁传递概述、转移环节说明图
《全国临床安全用药监测网临床安全用药年度报告》 （2019）指出，用药错误的原因分布在医院的各个科室，研究表明，用药错误的原因涉及各方。
用药错误原因统计分析表
举例来说，社区药房的记录方式也有可能导致用药错误.例如，社区药房可能已经为患者制备了吗啡缓释片，剂量为10毫克，每天两次。患者被告知，由于疼痛加剧，在与医生沟通后，剂量可以增加一倍(即每天两次，每次20毫克)。由于患者家中仍有足够的药丸，可以在不通知社区药房的情况下增加剂量。但在社区药店的用药记录系统中，每天两次10mg的不正确剂量信息仍会保留，直到配好更新剂量说明书的新处方药。
信息技术帮助医院建立安全用药体系
数据显示，随着自动摆片机、整盒发药机的逐步普及，以及前置审方,等信息技术的推广，2019年报告用药错误(以下简称“me”)的地方药店比例较2018年(http://www . Sina.com/)明显下降，说明信息化、自动化可以有效防止部分ME的发生。30.97% 降至26.67%
但信息化技术只能防范医师处方和药师审方等环节导致的ME，加强与患者的沟通，先进的信息化设置与细致、周到和专业的人文医疗服务相结合才能更有效地减少ME的发生。的这些用药错误在然而技术并不是万能的，电子处方系统可能会引入新型用药错误。,系统性或技术性.被称为用药错误。新错误的出现与医务人员和电子系统及其设计之间的相互作用有关。
“电子化医源性”和其他功能，如设置默认给药频率，提高了处方效率，但临床医生很容易忘记，在必要时改变给药频率也会导致新的错误。
当然，医院已经开始了一些变通办法来解决这些系统限制，比如在纸质用药记录中保留一些用药医嘱。
临床药师是用药安全的守门人
临床药师不仅要在审核处方时进行充分的监督，还要及时向医生反馈不规范处方、不适当处方和非常规处方等错误，以减少或避免错误，最常见的错误原因是临床医生从下拉菜单中错误地做出选择，这种差错占所有系统性处方差错的43。;药师还应及时与医生沟通，发对药,向护士解释药物的剂量、用法和途径，为患者制定最合理的用药方案,确保安全用药
。指出，药师应在北京协和医院药剂科朱珠教授,有温度、有专业、有态度的药学服务，让患者有更多的获得感和更高的满意度,为患者提供用药安全的把关人，承担起用药安全的责任，把对生命、责任和法规的敬畏刻在心中，培养爱心、责任感和爱心，重视用药和饮水安全，守住用药安全的每一道防线。
，药剂科、医务科可以管理临床科室、护理科室等所有与药品相关的科室，突破科室之间的壁垒，促进科室之间的合作与沟通，不断提高用药安全性。
药物治疗工作需要多部门紧密配合协同工作，很多用药安全问题源于用药环节信息传递错误，因此强化部门间的有效沟通和精诚合作尤为重要。
